EMR

电子病历系统(EMR)

　　(一)住院医生电子病历系统
　　主要内容包括：住院病案首页、首次病程、病程记录、出院小结、住院记录、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、麻醉记录单、手术记录单、病理资料、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医生查房记录、死亡病例讨论记录等；
　　1、病历书写支持文字、表格、图形、图像等多种方式，支持手绘图，可对文字、表格、图形、图像等进行再编辑；
　　2、能将检验、检查数据、表格、图形插入到病历中；
　　3、能将医嘱数据插入到病历中；
　　4、具有全程记录、显示痕迹的功能，痕迹保留要采用所见即所得的方式操作；
　　5、支持三级检诊，医生按照等级，具有不同的书写、修改权限，支持上级医生对下级医生病历的批注及修改；
　　6、提供疾病临床常见病种的模板，而且模板应该具有满足卫生部关于数据元素的标准；
　　7、提供检查电子申请单、预约检查申请单，各医技系统自动接收到申请单；
　　8、提供导入功能，可实现按规定格式将外院的资料导入病历中，如：外院的手术记录、病情介绍、检验结果、影像资料等；
　　9、提供导出功能，能以文件方式导出病历资料。

　　(二)护理文书系统
　　1）护理病历书写部分与医生站要求相同
　　2）护理病历模板部分与医生站要求相同
　　3）基础生命体征：填写并查阅住院病人的体温、脉搏、呼吸、血压及出入量记录等生命体征信息，根据所填数据自动形成折线图，并能够打印存档。
　　4）护理记录单：可以方便地填写病人的各类护理单。能根据医院要求，提供各类护理记录模板，包括：一般护理记录、入院护理记录、出院护理记录、转入（转出）护理记录、术前（后）护理记录、手术护理记录、观察项目记录、微量血糖测试记录单、危重患者护理记录、抢救补记、输血记录、各种特殊检查护理记录、健康教育、饮食指导等，方便填写，并能够打印存档。
　　5）各种护理单据的生成，如三测单曲线自动绘制，操作者只需输入准确的数据，系统将自动生成准确的三测单曲线。
　　6）提供完整护理病历，书写快捷、规范。
　　7）护理病历与护理单据作为病案一部份，医生可随时查看，了解病人护理信息；与病案一同参与护理质控，并由病案室进行归档。


　　(三)病历质控系统
　　系统须具有实时的病历质量控制功能，能实现流程实时监控、在线预警、智能判别和信息反馈多种实时控制办法，满足事前提醒、事中监控、事后核查的要求。支持多级医疗质量管理体系建立、具备临床科室质控管理、科室质控医生工作管理功能；
　　1、具备所见即所得的修改痕迹管理；
　　2、具备质控规则管理
　　3、具备环节审签机制
　　4、具备质控痕迹插入有缺陷病历功能
　　5、具备关键医疗指标、关键医疗行为、关键医疗流程环节设置功能；
　　6、支持病案的提交、审签、召回功能
　　7、提供借阅病案申请登记功能

病历模板

护理记录

三测单